ACQUA SUB VERCELLI

Scuola d'Immersione

Io sottoscritto____________________________________________________________

nato a __________________________________ il______________________________

residente a__________________ In via____________________________________ Tel.______/______________

Chiedo l' iscrizione al corso federale d' immersione per il conseguimento del brevetto di ___ GRADO , organizzato dalla societa' ACQUA SUB VERCELLI, versando la somma di £ _______________ .

Dichiaro di aver preso visione del regolamento e mi impegno a rispettarlo,sollevando la societa' , la direzione dell' impianto e gli istruttori dalle responsabilita' derivanti dalla mancata osservanza delle norme vigenti e delle disposizioni impartite.

Autorizzo inoltre, la societa' ACQUA SUB VERCELLI al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675 sulla tutela della privacy.

IL RICHIEDENTE __________________________

FIRMA DEL PADRE _______________________( in caso di minore ) ( O CHI NE FA LE VECI )

VERCELLI li'_____/_____/200__

ACQUA SUB VERCELLI SCUOLA D' IMMERSIONE ____________________________

Ricevo da___________________________la somma di £ _____________a titolo d'iscrizione al

Corso Federale di:

• [ ] Subacqueo ( brevetto di 1° grado )
• [ ] Sommozzatore ( brevetto di 2° grado )
• [ ] Sommozzatore esperto ( brevetto di 3° grado )
• [ ] Corso di ____________________________

Vercelli__________________ Il ricevente____________________